Contactez Sofia Glassier, psychologue FSP

Vous pouvez me joindre par téléphone: 077 473 07 37 ou par mail : hc.feertnec@reissalg.s

Pour toute nouvelle demande, merci de compléter le formulaire suivant.

Formulaire de contact

Formulaire Sofia Glassier, psychologue FSP

Mes thérapies sont remboursées par l’assurance de base pour autant que votre médecin traitant remplisse ce formulaire

Télécharger le formulaire pour votre médecin traitant

Section thérapeute (merci de choisir dans la liste déroulante le nom de la personne)

Cette demande s’adresse à :
Veuillez choisir une ou plusieurs options :
Veuillez choisir une ou plusieurs options :

Section patient

Nom / prénom(s) du patient
Nom / prénom(s) du patient
Adresse
Adresse
Ville
Département
Code Postal
Pays
Assurance :

Section parentale / responsable / contact

Nom / prénom(s) de la personne de contact
Nom / prénom(s) de la personne de contact
Situation familiale
Autorité parentale
Est-ce qu’il y a une implication des organisations suivantes actuellement ou passé?
Si votre demande est suite à une référence :

Section référence / suivi

Nom / prénom(s) de la personne qui réfère le patient
Nom / prénom(s) de la personne qui réfère le patient
Suivis actuels (sélectionnez un ou plusieurs, selon le cas)
Nom / prénom(s) du psychologue
Nom / prénom(s) du psychologue
Nom / prénom(s) du logopédiste
Nom / prénom(s) du logopédiste
Nom / prénom(s) de l’ergothérapeute
Nom / prénom(s) de l'ergothérapeute
Nom / prénom(s) du psychomotricien
Nom / prénom(s) du psychomotricien

Section diagnostique / médication / motif

Nom / prénom(s) du pédiatre ou médecin de famille
Nom / prénom(s) du pédiatre ou médecin de famille
Degré d’urgence de la demande :