Contactez Megan Vogel, Psychologue en délégation

Merci de prendre note que ma liste d’attente est actuellement fermée. Je ne prends plus de nouveau patient. Si vous souhaitez un suivi thérapeutique, il est possible de vous référer à Sophie Parvex, art thérapeute au centre qui pourra vous recevoir dans de meilleurs délais et pourra collaborer avec d’autres membres du centre.

Formulaire de contact :

Formulaire Megan

Mes thérapies sont remboursées par l’assurance de base pour autant que votre médecin traitant remplisse ce formulaire. Pour toute demande de bilan psychologique et diagnostique, merci d’adresser votre demande en premier à Ramzes W. Römhild, pédopsychiatre. Merci d’indiquer sur votre demande le nom de la psychologue avec qui vous souhaitez faire le bilan ou suivi.

Télécharger le formulaire pour votre médecin traitant

Section thérapeute (merci de choisir dans la liste déroulante le nom de la personne)

Cette demande s’adresse à :

Veuillez choisir une ou plusieurs options :

Pour un bilan en psychologie

Pour un suivi en psychothérapie

Pour les groupes de compétences sociales

Pour le groupe de parents d’un enfant TDAH

AutreAutre

Section patient

Nom / prénom(s) du patient

Date

Adresse

Ville

Département

Code Postal

Pays

Assurance :

Assurance Invalidité (AI)

Caisse Maladie (LAMal)

Section parentale / responsable / contact

Nom / prénom(s) de la personne de contact

N° téléphone portable de la personne de contact

N° téléphone de jour

Email (personne de contact)

Valider Email (personne de contact)

Merci de bien vouloir confirmer votre mail

Lien avec l’enfant (personne de contact)

Situation familiale

Mariés / union libre

Divorcés / séparés

Est-ce qu’il y a une implication des organisations suivantes actuellement ou passé?

APEA Valais

OPE Valais

SPJ Vaud

Médiation parentale

Procédures judiciairesProcédures judiciaires

Si votre demande est suite à une référence :

Section référence / suivi

Est-ce que votre enfant est déjà suivi au Centre enfance et famille? si oui, par qui?

Autres suivis actuels (sélectionnez un ou plusieurs, selon le cas)

Suivis antérieurs (liste des suivis déjà reçus)

Section diagnostique / médication / motif

Nom / prénom(s) du pédiatre ou médecin de famille

N° téléphone du pédiatre ou médecin de famille

Ville du pédiatre ou médecin de famille

Médication et dosage actuel :

Diagnostics retenus à ce jour :

Motif détaillé de la demande :

Degré d’urgence de la demande :

léger

moyen

élevé

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.

Centre Enfance et Famille

Centre Multidisciplinaire pour les Familles

Avenue de Vérolliez 49
1890 St-Maurice

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