Contactez Megan Vogel, Psychologue en délégation

Mes thérapies sont remboursées par l’assurance de base pour autant que votre médecin traitant remplisse ce formulaire

Télécharger le formulaire pour votre médecin traitant

Section thérapeute (merci de choisir dans la liste déroulante le nom de la personne)

Cette demande s’adresse à :

Veuillez choisir une ou plusieurs options :

Pour un bilan en psychologie

Pour un suivi en psychothérapie

Pour les groupes de compétences sociales

Pour la guidance parental d’enfant TSA

AutreAutre

Section patient

Nom / prénom(s) du patient

Date

Adresse

Ville

Département

Code Postal

Pays

Assurance :

Assurance Invalidité (AI)

Caisse Maladie (LAMal)

Nom de la caisse maladie et n° AVS pour LAMal

Section parentale / responsable / contact

Nom / prénom(s) de la personne de contact

N° téléphone portable de la personne de contact

N° téléphone de jour

Email (personne de contact)

Valider Email (personne de contact)

Merci de bien vouloir confirmer votre mail

Lien avec l’enfant (personne de contact)

Situation familiale

Mariés / union libre

Divorcés / séparés

Autorité parentale

Garde parentale et fréquence

Est-ce qu’il y a une implication des organisations suivantes actuellement ou passé?

Section référence / suivi

Nom / prénom(s) de la personne qui réfère le patient

N° téléphone du référent

Email du référent

Valider Email du référent

Raison pourquoi cette personne réfère le patient (quelques lignes)

Suivis actuels (sélectionnez un ou plusieurs, selon le cas)

Nom / prénom(s) du psychologue

Nom / prénom(s) du logopédiste

Nom / prénom(s) de l’ergothérapeute

Nom / prénom(s) de l'ergothérapeute

Nom / prénom(s) du psychomotricien

Suivis antérieurs (liste des suivis déjà reçus)

Section diagnostique / médication / motif

Nom / prénom(s) du pédiatre ou médecin de famille

N° téléphone du pédiatre ou médecin de famille

Ville du pédiatre ou médecin de famille

Médication et dosage actuel :

Diagnostics retenus à ce jour :

Motif détaillé de la demande :

Degré d’urgence de la demande :

léger

moyen

élevé