Contactez Marie Chazal, Psychologue

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Section thérapeute (merci de choisir dans la liste déroulante le nom de la personne)

Cette demande s’adresse à :

Veuillez choisir une ou plusieurs options :

Non-spécifiée

Pour une évaluation/bilan diagnostic

Pour un suivi en psychothérapie

AutreAutre

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Pour un bilan en psychologie

Pour un suivi en psychothérapie

AutreAutre

Section patient

Nom / prénom(s) du patient

Date

Adresse

Ville

Département

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Pays

Assurance :

Assurance Invalidité (AI)

Caisse Maladie (LAMal)

Nom de la caisse maladie et n° AVS pour LAMal

Section parentale / responsable / contact

Nom / prénom(s) de la personne de contact

N° téléphone portable de la personne de contact

N° téléphone de jour

Email (personne de contact)

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Merci de bien vouloir confirmer votre mail

Lien avec l’enfant (personne de contact)

Situation familiale

Mariés / union libre

Divorcés / séparés

Autorité parentale

Autorité conjointe père et mère

Autorité mère seulement

Autorité père seulement

Famille d’accueil

AutreAutre

Garde parentale et fréquence

Est-ce qu’il y a une implication des organisations suivantes actuellement ou passé?

APEA Valais

OPE Valais

SPJ Vaud

Médiation parentale

Procédures judiciairesProcédures judiciaires

Si votre demande est suite à une référence :

Section référence / suivi

Nom / prénom(s) de la personne qui réfère le patient

N° téléphone du référent

Email du référent

Valider Email du référent

Raison pourquoi cette personne réfère le patient (quelques lignes)

Est-ce que votre enfant est déjà suivi au Centre enfance et famille? si oui, par qui?

Autres suivis actuels (sélectionnez un ou plusieurs, selon le cas)

Nom / prénom(s) du psychologue

Nom / prénom(s) du logopédiste

Nom / prénom(s) de l’ergothérapeute

Nom / prénom(s) de l'ergothérapeute

Nom / prénom(s) du psychomotricien

Suivis antérieurs (liste des suivis déjà reçus)

Section diagnostique / médication / motif

Nom / prénom(s) du pédiatre ou médecin de famille

N° téléphone du pédiatre ou médecin de famille

Ville du pédiatre ou médecin de famille

Médication et dosage actuel :

Diagnostics retenus à ce jour :

Motif détaillé de la demande :

Degré d’urgence de la demande :

léger

moyen

élevé

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.

Formulaire de contact :

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Section patient

Section parentale / responsable / contact

Section référence / suivi

Section diagnostique / médication / motif