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Section thérapeute (merci de choisir dans la liste déroulante le nom de la personne)

Cette demande s’adresse à :

Veuillez choisir une ou plusieurs options :

Non-spécifiée

Pour une évaluation/bilan diagnostic

Pour un suivi en psychothérapie

Pour un groupe

AutreAutre

Veuillez choisir une ou plusieurs options :

Pour un suivi en psychothérapie individuel

Pour un suivi en psychothérapie familial

Pour la guidance parentale

Pour un bilan psychologique

Pour un suivi en périnatalitéPour un suivi en périnatalité

Pour le traitement des symptômes post-traumatique

Section patient

Nom / prénom(s) du patient

Date

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Ville

Département

Code Postal

Pays

Assurance :

Assurance Invalidité (AI)

Caisse Maladie (LAMal)

Nom de la caisse maladie et n° de la carte d’assurance

Section parentale / responsable / contact

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N° téléphone portable de la personne de contact

N° téléphone de jour

Email (personne de contact)

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Merci de bien vouloir confirmer votre mail

Lien avec l’enfant (personne de contact)

Situation familiale

Mariés / union libre

Divorcés / séparés

Autorité parentale

Autorité conjointe père et mère

Autorité mère seulement

Autorité père seulement

Famille d’accueil

AutreAutre

Garde parentale et fréquence

Est-ce qu’il y a une implication des organisations suivantes actuellement ou passé?

APEA Valais

OPE Valais

SPJ Vaud

Médiation parentale

Procédures judiciairesProcédures judiciaires

Si votre demande est suite à une référence :

Section référence / suivi

Nom / prénom(s) de la personne qui réfère le patient

N° téléphone du référent

Email du référent

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Raison pourquoi cette personne réfère le patient (quelques lignes)

Suivis actuels (sélectionnez un ou plusieurs, selon le cas)

Nom / prénom(s) du psychologue

Nom / prénom(s) du logopédiste

Nom / prénom(s) de l’ergothérapeute

Nom / prénom(s) de l'ergothérapeute

Nom / prénom(s) du psychomotricien

Suivis antérieurs (liste des suivis déjà reçus)

Section diagnostique / médication / motif

Nom / prénom(s) du pédiatre ou médecin de famille

N° téléphone du pédiatre ou médecin de famille

Ville du pédiatre ou médecin de famille

Médication et dosage actuel :

Diagnostics retenus à ce jour :

Motif détaillé de la demande :

Degré d’urgence de la demande :

léger

moyen

élevé

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.

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